専用BOXの集荷お申し込みありがとうございます。下記のフォームに必要事項のご記入をお願い致します。
*のつく項目は必須入力項目です。

お客様情報

お名前*		フリガナ
電話番号*		半角英数例"03-3522-8100"
郵便番号*		半角英数例"136-0082"
都道府県*
ご住所*
メールアドレス*
	メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。

ご依頼情報

サービス種別*
BOXの数量*	箱スーパーバリュー(73cm×63cm×55cm) 箱キューブ(60cm×55cm×60cm) セットプレミアムデュオ(37cm×63cm×55cm 2箱) 箱プレミアム(37cm×63cm×55cm) 箱コンパクト(55cm×35cm×35cm)
BOX集荷ご希望日*	年　月　日 (2019/6/27 以降の日付をご指定ください。) 北海道、東北、中国、四国、九州地方への専用BOXのお届けについては、ご希望日にお届けできない場合がありますのでご注意ください。
BOX集荷ご希望時間帯*	日曜祝祭日につきましては、13時～17時のみとなります。
上記にご記入できないご希望、ご要望、ご質問など